Moderators: @labic6, @twmagnus, @gdomeni

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En noviembre, e Club de Lectura de Twitter de la Sociedad de Cuidados Neurocríticos  presentó una discusión sobre el artículo "Prácticas Actuales para el Monitoreo de la presión intracranial (PIC) y la Oxigenación Cerebral en trauma encefalocraneano (TEC) severo: una Encuesta Latinoamericana" por Godoy et al. El Consorcio Latinoamericano  de Traumatismo encefalocraneano (LABIC, por sus siglas en ingles) llevó a cabo una encuesta anónima para comprender las prácticas actuales en Latinoamerica sobre el monitoreo de la PIC y la oxigenación cerebral en TEC severo. Se recibieron un total de 596 respuestas de 18 países. El cincuenta y cuatro por ciento de los encuestados trabajaban en hospitales públicos y el 31% trabajaban en instituciones privadas. Del total de instituciones, el 13.5% estaban afiliadas a universidades. El ochenta y dos por ciento de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) eran polivalentes, mientras que el 9% eran unidades de cuidados intensivos neurológicos. De los encuestados, el 43.5% reportaron manejar entre 25 y 75 pacientes con TEC al año.

Se llevó a cabo una amplia discusión sobre el artículo en Twitter (X) con la etiqueta de hashtag #NCSTJC con preguntas en inglés y español, y a continuación revisamos los temas y opiniones expresadas por los participantes. Hemos compilado y traducido las respuestas en ambos idiomas.

En respuesta a la pregunta sobre el monitoreo de PIC en pacientes con TEC severo, 33.3% lo monitoreaba en >80%, el 6.7%% lo monitoreaba en un 50%, y el 63.4% lo monitoreaba en <50%. Es importante destacar que @gdomeni explicó que, en países de bajos ingresos, la falta de recursos a menudo impulsa la decisión de no monitorear sistemáticamente la PIC. @TJUHNeuroCrit vinculó dos estudios separados sobre el monitoreo de la PIC. El primero (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31203067/) demostró un beneficio poco claro del monitoreo de la PIC en la mejora de la atención para pacientes con TEC severo, lo que llevó a una disminución significativa en su uso después de 2014. El segundo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31954892/) mostró que a pesar de la menor utilización del monitoreo de la PIC en Pennsylvania desde 2014, los pacientes monitoreados tenían un menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria.

@tchaaban1 destacó las barreras para el monitoreo de la PIC, incluida la falta de aceptación por parte de los neurocirujanos, el pronóstico percibido como pobre y los ensayos controlados aleatorios que no encuentran un beneficio. @dr_mcpato se refirió a investigaciones (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1207363) que mencionan específicamente el ensayo BEST TRIP (por sus siglas en inglés), que demostró que el manejo protocolizado del traumatismo craneal puede compensar las limitaciones de recursos, lo que llevó al protocolo CREVICE (pos sus siglas en inglés) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7249475/).

En respuesta a la sugerencia de @dr_mcpato, @samednc2022 estuvo de acuerdo y propuso avanzar hacia un monitoreo no invasivo complementario, un "CREVICE más". @gdomeni cuestionó el tipo de monitor propuesto, y @dr_mcpato sugirió utilizar la medición de la vaina del nervio óptico y el doppler transcraneal para el cálculo de la PIC, el bulbo yugular y la saturación regional de oxígeno para la aproximación de Tensión de Oxígeno en Tejido Cerebral (PbtO2 por su nombre en inglés).

Esta discusión refleja una variedad de perspectivas sobre el monitoreo de la PIC, incluidos los desafíos en entornos con recursos limitados, hallazgos contradictorios en estudios y posibles avances hacia métodos de monitoreo no invasivos.

La pregunta 2 incluyó una encuesta que preguntaba a los participantes sobre sus prácticas de monitoreo de la PIC. La discusión fue iniciada por @dr_mcpato, quien expresó una preferencia por el monitoreo intraventricular de la PIC. Mientras tanto, @samednc2022 discutió varios factores que influyen en la elección del monitoreo de la PIC, incluyendo el tamaño ventricular, la experiencia del cirujano, la edad del paciente, la disponibilidad del sistema de monitoreo, y la consideración crítica de la infección del catéter ventricular. En respuesta a la pregunta de @gdomeni sobre si los médicos no quirúrgicos pueden aprender estas técnicas en medios de escasos recursos, @samednc2022 aclaró que, si bien la colocación del catéter ventricular debería ser realizada por un neurocirujano, los catéteres intraparenquimatosos podrían ser instalados por especialistas no cirujanos con el entrenamiento adecuado. Esto llevó a discusiones adicionales sobre la naturaleza del entrenamiento adecuado y consideraciones para expandir la capacitación dentro de las políticas locales, con @keatonSmetan compartiendo una publicación (https://link.springer.com/article/10.1007/s12028-018-0556-2) que sugiere la efectividad de profesionales no neurocirujanos en la colocación de drenajes ventriculares externos.

@gabeknowz añadió percepciones sobre patología, anatomía ventricular y el hecho de que a menudo son los neurocirujanos locales quienes impulsan las decisiones. @CanrillMauricio afirmó que la ubicación intraventricular es la preferida, pero que las ubicaciones intraparenquimatosas son más comunes en su práctica.

En la encuesta, apenas un 14.6% de los encuestados informaron que monitorizanla oxigenación cerebral, y  en menor cantidad 2.2% monitorizan la presión de oxígeno en tejido cerebral. Esto generó la pregunta de si las limitaciones económicas son un obstáculo para tales prácticas de monitoreo y si realmente influyen en el manejo de lesiones cerebrales. @CantillMauricio afirmó que las restricciones económicas son una realidad difícil, enfatizando la necesidad de persuadir a las autoridades hospitalarias para obtener apoyo. @twmagnus también intervino, resaltando las vastas diferencias de costo entre los dispositivos para monitoreo de oxígeno intraparenquimatoso en comparación con saturación de oxígeno venoso yugular (SjO2 en inglés) o monitoreo de presión intraventricular. @gdomeni agregó una capa a la discusión, señalando que el monitoreo de la oxigenación está limitado tanto por la escasez de recursos como por una comprensión limitada de su utilidad. Además, mencionó que los beneficios definitivos del monitoreo de la presión de oxígeno en tejido cerebral siguen siendo poco claros, como indica la referencia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37863590/).

La discusión sobre las barreras al neuromonitoreo abarca diversas perspectivas. @gdomeni enfatizó la falta de comprensión del impacto positivo del monitoreo como una barrera significativa, además de los desafíos relacionados con el apoyo financiero, el conocimiento de las técnicas y el uso adecuado. @ChristosLazari3 cuestionó la fuerza de la evidencia para el monitoreo de la PIC y @gdomeni sugirió un cambio de enfoque hacia cómo guiar la precisión para cada paciente individualmente. @DrRibCM ofreció una perspectiva cautelosa sobre la generalización a partir de encuestas, haciendo hincapié en la importancia de datos reales y fiables. @twmagnus identificó barreras como la falta de distribuidores autorizados en países latinoamericanos, la resistencia de los neurocirujanos hacia el monitoreo invasivo y la falta de comprensión de las políticas locales. @KeatonSmetana enfatizó la necesidad de comprender las variaciones en la práctica para la medicina personalizada bajo limitaciones de recursos globales. @CantillMauricio resaltó la situación económica en Latinoamerica como una barrera principal y destacó la colaboración con neurocirujanos de apoyo.

En respuesta a la pregunta sobre si la gestión personalizada guiada por el neuromonitoreo mejora la eficiencia del cuidado del TEC severo, @gdomeni destacó que el factor clave es la gestión personalizada guiada por la fisiopatología única, que varía entre pacientes y mecanismos de lesión. La consideración crucial es determinar el método de neuromonitoreo más apropiado y el momento óptimo en su evolución, planteando preguntas sobre la invasividad, no invasividad y los datos que guían estas decisiones. @samednc2022 apoyó firmemente la idea de que el neuromonitoreo sin duda contribuye a una gestión más eficiente, racional e individualizada del paciente en el contexto de TEC.

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