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Clio Rubinos MD, MSCR, University of North Carolina, Chapel Hill, NC

Maria Jose Bruzzone MD, MSCR, University of Florida, Gainesville, FL

Este artículo también está disponible en inglés: https://currents.neurocriticalcare.org/blogs/currents-editor/2022/06/07/continuous-eeg-monitoring-in-intensive-care-units-

Introducción

El uso del monitoreo continuo electroencefalográfico (cEEG) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) ha aumentado significativamente en los Estados Unidos y otros países de ingresos altos (PIA) en los últimos años.¹ La detección de crisis epilépticas, especialmente crisis no convulsivas, es la indicación más común para el uso del cEEG. De hecho, las crisis epilépticas son una complicación común en una amplia variedad de pacientes críticamente enfermos y no son exclusivas de la UCI neurológica. En la UCI médica, hasta el 22 % de los pacientes sin lesiones cerebrales que son monitorizados con cEEG tienen descargas periódicas (DP) o crisis epilépticas en el registro electroencefalográfico (EEG).² En la UCI quirúrgica, hasta el 16 % de los pacientes monitorizados con cEEG tienen crisis epilepticas y el 29 % tienen DP. ³

Debido a esta alta prevalencia, las pautas de la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica (ACNS, por sus siglas en inglés) recomiendan la monitorización con cEEG durante al menos 24 horas en pacientes que se sospecha crisis no convulsivas.⁴ La duración recomendada de la monitorización con cEEG se basa en la literatura que propone que hay una mayor probabilidad de detección de crisis epilépticas con una mayor duración del monitoreo EEG.⁵ Sin embargo, la monitorización prolongada con el cEEG es costosa, laboriosa y no siempre está disponible. En contraste con el uso generalizado y amplio del cEEG en la UCI en los Estados Unidos, donde varios centros ofrecen la posibilidad de un monitoreo cEEG las 24 horas del día, los 7 días de la semana o la posibilidad de transferencia a un centro terciario que ofrezca este servicio, el acceso a cEEG en el resto del mundo es muy variable. Un estudio multicéntrico reciente encuestó a 61 centros de 17 países y encontró que la gran mayoría (69 %) no tiene acceso a cEEG prolongado (es decir, monitoreo durante más de 12 horas). En América Latina, de los cuatro centros que respondieron, uno no tenía ningún acceso a EEG; uno tenía acceso a solo 3 horas o menos de cEEG, y dos centros tenían acceso a hasta 12 horas de cEEG, pero con monitoreo limitado a horas del día laborales.⁶ A pesar que esta fue una pequeña muestra de los centros de América Latina, esta muestra es representativa de la realidad de la mayoría de los países de ingresos bajos y medios (PIBM). 

Barreras para el monitoreo cEEG

Algunas barreras para la monitorización con cEEG en los PBI y los PIBM incluyen la falta de personal capacitado, fondos insuficientes para equipos de EEG y la falta de disponibilidad de suficiente almacenamiento de datos. La integración del cEEG en la UCI exige un equipo de neurofisiólogos calificados que puedan brindar interpretaciones clínicas inmediatas de los estudios, ya sea leyendo en el hospital o remotamente. También requiere tecnólogos que puedan iniciar los estudios EEG, proporcionar el mantenimiento de las derivaciones de EEG según sea necesario y supervisar las grabaciones de EEG en vivo para determinar la necesidad de solucionar problemas o reconocer patrones epilépticos. Este personal está limitado en muchos entornos de atención médica de PIBM, lo que crea desafíos importantes para proporcionar una neurotelemetría óptima en la UCI y en otros lugares. Además, la fuerza laboral neurológica es escasa y está distribuida de manera desigual en los PIBM, con solo 0,13 y 0,03 neurólogos adultos por cada 100 000 personas en los países de ingresos medio y países de bajos ingresos, respectivamente, en comparación con 4,75 neurólogos adultos por cada 100 000 personas en los PIA.⁷ 

Optimización del uso de la monitorización cEEG

A pesar de estos desafíos, todavía hay oportunidades de aumentar y optimizar el uso de la monitorización con cEEG en los PIBM, y poder detectar crisis epilépticas e intervenir de manera temprana. Una forma de hacerlo es facilitar la capacitación del personal clínico y técnico que no están especializados en neurología para que puedan reconocer patrones EEG comunes que se observan en los pacientes de la UCI, incluyendo las crisis electrográficas. Esto se podría lograr mediante la creación de programas de formación que puedan facilitar el acceso a los materiales educativos, especialmente si están disponibles en plataformas de fácil acceso y a bajo costo o sin costo alguno. Los programas de capacitación deben complementarse con el establecimiento de reuniones interinstitucionales recurrentes para discutir casos de EEG u otros temas relacionados con EEG en la UCI para consolidar los conocimientos adquiridos. En los últimos tres años, nuestro equipo ha brindado un curso en español en internet sobre la lectura y entendimiento del EEG, y otro curso en español sobre el EEG en pacientes críticos pediátricos y adultos que ha sido avalado por la ACNS. De manera similar, otros colegas están trabajando para brindar educación sobre el cuidado de la epilepsia de manera médica y quirúrgica en África y América Latina, incluyendo reuniones mensuales para discutir casos de epilepsia compleja.

La distribución y utilización de recursos EEG también son factores importantes que hay que abordar, ya que no todos los pacientes en estado crítico necesitan una monitorización cEEG prolongada. De hecho, el cEEG para la detección de crisis epilépticas, no necesariamente tiene que durar 24-48 horas en todos los casos. Estudios sugieren que en pacientes que se sospecha crisis no convulsivas y que en las primeras dos horas de monitorización con cEEG no presentan anomalías epileptiformes, el riesgo de convulsiones en las próximas 72 horas es inferior al 5%. Por lo tanto, la monitorización cEEG prolongada en estos pacientes puede no ser necesaria y 2 horas de monitoreo cEEG son suficientes.⁸ Además, el 58% de los pacientes que presentaran la crisis epiléptica durante el monitoreo cEEG, la presentaran dentro de los 30 primeros minutos de monitorización⁸, apoyando el uso de EEG de rutina prolongada (>30 minutos) como una herramienta esencial para la detección temprana de crisis electrográficas.

La duración del cEEG también se puede personalizar para cada paciente utilizando herramientas de estratificación de riesgo como la escala 2HELP2B. Esta escala fue recientemente desarrollada y validada externamente, utiliza datos clínicos y electrográficos de la primera hora de monitoreo EEG, y calcular la duración requerida del monitoreo con cEEG para que el riesgo de crisis no convulsiva sea insignificante (menos del 2%). Por lo tanto, la puntuación 2HELP2B puede utilizarse para determinar que pacientes se beneficiarían de una monitorización cEEG más prolongada.^9,10

Finalmente, cuando no se dispone de un monitoreo cEEG prolongado, la realización de varios EEG de rutina y en serie, puede ser una alternativa en pacientes con alta sospecha de crisis no convulsivas (por ejemplo, en pacientes no demuestran mejoría en su examen clínico). En un estudio reciente de pacientes críticamente enfermos con deterioro de la conciencia y sin crisis convulsiones obvias, el uso del EEG de rutina para el diagnóstico y tratamiento de crisis epilépticas no se asoció con peores resultados en comparación con los pacientes que tuvieron un monitoreo con cEEG prolongado.¹¹ Estos datos son alentadores para el personal de salud en los hospitales de PIBM donde el cEEG es indudablemente un lujo, a  pesar de que es una herramienta esencial para monitorear a los pacientes con riesgo de crisis epilépticas en los PAI, y podrán contemplar hacer estudios EEG de rutina en serie como alternativa a el cEEG. 

Direcciones futuras

Diferentes regiones y países enfrentan diversos retos y necesidades relacionados con el acceso a la tecnología, la infraestructura y el personal de salud. Aunque el acceso limitado a la tecnología es un problema que no tiene una solución fácil, un punto de partida debe incluir el mapeo de los recursos neurológicos en los PIBM. Esta información podría abrir el camino hacia soluciones que mejoren los recursos locales y proporcionen una atención optima de monitorización con cEEG. Se necesita más trabajo para apoyar el crecimiento y el acceso al uso de cEEG en PIBM. Es importante crear alianzas y colaboraciones con las autoridades locales, así como con estudiantes y médicos de múltiples disciplinas para optimizar su uso. Además, las sociedades e instituciones deben asociarse con los miembros de la comunidad y los gobernantes locales para desarrollar la infraestructura pertinente, y considerar datos y perspectivas de PIBMS para la creación de guías más inclusivas.

References

1. Hill, C. E. et al. Continuous EEG is associated with favorable hospitalization outcomes for critically ill patients. Neurology 92, E9–E18 (2019).
2. Carrera, E. et al. Continuous Electroencephalographic Monitoring in Critically Ill Patients With Central Nervous System Infections. Arch. Neurol. 65, 1612–8 (2008).
3. Kurtz, P. et al. Continuous electroencephalography in a surgical intensive care unit. Intensive Care Med. 40, 228–234 (2014).
4. Herman, S., Abed, N. & Bleck, T. Consensus sttement on Continuous EEG in Critically Ill adults and children, Part II: Personnel, technical Specification and clinical practice. 22, 134–139 (2015).
5. Claassen, J. et al. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology 62, 1743–1748 (2004).
6. MacDarby, L., Healy, M. & McHugh, J. C. EEG Availability in the Intensive Care Setting: A Multicentre Study. Neurocrit. Care 34, 287–290 (2021).
7. ATLAS Country Resources for Neurological Disorders. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/atlas-country-resources-for-neurological-disorders.
8. Westover, B. Shafi, M. Bianchi M, et al. The probablity of seizures during EEG monitoring in critically ill adults. Clin Neurophysiol. 126(3):463 - 471 (2015) 9.        Struck, A. F. et al. Time-dependent risk of seizures in critically ill patients on continuous electroencephalogram. Ann. Neurol. (2017). doi:10.1002/ana.24985
9. Struck, A. F. et al. Assessment of the Validity of the 2HELPS2B Score for Inpatient Seizure Risk Prediction. JAMA Neurol. 77, 500–507 (2020).
10. Rossetti, A. O. et al. Continuous vs Routine Electroencephalogram in Critically Ill Adults with Altered Consciousness and No Recent Seizure: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 77, 1225–1232 (2020).